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根本原因分析

追溯问题的根源

在医学上，治标和治本之间的区别很容易理解。比如手腕断了，真的很疼!但止痛药只能消除症状;你需要一种不同的治疗方法来帮助你的骨头痊愈。

但是当你在工作中遇到问题时怎么办呢?你是直接开始治疗症状，还是停下来考虑是否真的有更深层的问题需要你的关注?如果您只修复症状(您看到的表面现象)，那么问题几乎肯定会再次出现，并且需要一次又一次地修复。

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但是，如果您更深入地了解导致问题的原因，您可以修复底层系统和流程，从而使问题永远消失。

根本原因分析(RCA)是一种流行且经常使用的技术，它帮助人们回答问题的最初原因。它试图通过一组特定的步骤和相关的工具来确定问题的根源，从而找到问题的主要原因，这样你就可以:

RCA假定系统和事件是相互关联的。一个区域中的操作触发另一个区域中的操作，以此类推。通过追溯这些操作，您可以发现问题是从哪里开始的，以及它是如何发展成您现在面临的症状的。

你通常会发现三种基本的原因:

RCA研究了所有这三种原因。它包括调查负面影响的模式，发现系统中隐藏的缺陷，以及发现导致问题的具体行动。这通常意味着RCA揭示了不止一个根本原因。

几乎可以将RCA应用于任何情况。确定你的调查要走多远需要良好的判断力和常识。从理论上讲，你可以继续把根源追溯到石器时代，但这种努力没有任何用处。当你发现了一个可以改变的重要原因时，要仔细理解。

RCA有五个可识别的步骤。

在继续研究导致问题的因素之前，您需要全面分析情况。为了最大限度地提高RCA的效率，召集所有了解情况的专家和前线工作人员。最熟悉这个问题的人可以帮助你更好地理解这个问题。

在这个阶段，一个有用的工具是CATWOE。通过这个过程，您可以从不同的角度来看相同的情况:客户、实现解决方案的人(参与者)、受影响的转换过程、世界观、过程所有者和环境约束。

在这个阶段，找出尽可能多的原因。人们经常发现一两个因素然后停止，但这是不够的。使用RCA，您不需要简单地处理最明显的原因——您需要深入挖掘。

使用以下工具来帮助识别病因:

使用相同的工具来识别因果因素(在第三步中)，看看每个因素的根源。这些工具旨在鼓励你在因果关系的每个层次上进行更深层次的挖掘。

分析你的因果过程，并确定不同系统需要的变更。提前计划并预测解决方案的效果也很重要。这样，您可以在潜在故障发生之前发现它们。

一种方法是使用故障模式和影响分析(FMEA)。该工具建立在风险分析的思想之上，以确定解决方案可能失败的地方。FMEA也是跨组织实施的伟大系统;在一开始使用FMEA的系统和流程越多，将来出现需要RCA的问题的可能性就越小。

影响分析是另一个有用的工具。这有助于您探索变更对系统或组织的不同部分可能产生的积极和消极影响。

另一个可以采用的策略是改善，或持续改进。这是一种持续的小改变能够创造出更好的系统的理念。改善还强调，最接近过程的人应该确定改进的地方。同样，如果改善在你的公司中有效存在，问题的根本原因就可以被快速有效地识别和解决。

根本原因分析是理解和解决问题的有用过程。

找出正在发生的消极事件。然后，查看这些问题周围的复杂系统，并确定故障的关键点。最后，确定解决这些关键点或根本原因的解决方案。

您可以使用许多工具来支持您的RCA进程。因果图和5个为什么是过程本身的一部分，而FMEA和改善有助于减少未来对RCA的需求。

作为一种分析工具，区域评估是对重大问题以及导致这些问题的事件和因素进行全面、全系统审查的一种基本方法。

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